靠不靠谱？Q波也能逆生长

美貌最大的敌人便是时间。时光流逝，容颜衰老，但有少部分人，却能抵住时间的摧残，不但青春永驻，甚至年纪虽长，却愈发漂亮，人们称之为“逆生长”。可你不知道，在严肃的医学领域，也有这种“不靠谱”的“逆生长”。

对于急性心肌的表现，超急性期表现为高尖T波，后出现ST段抬高，再然后出现病理性Q波及T波倒置等，一旦出现病理性Q波，常意味着对应导联区域的心肌发生了透壁性坏死，Q波会长期存在，甚至伴随终生。而有的患者，前壁20小时就诊，V1-V3已形成Q波，择期PCI治疗后5月，已经形成的Q波竟然消失，真正做到了Q波逆生长，且让我们一探究竟！

患者72岁老年女性，既往有、病史，间断3年，每次于活动后出现，每次持续3-5分钟，休息后可缓解。20小时前患者晨起散步时再发胸痛，表现为心前区闷痛，伴下颌及左上肢放射，持续6小时后闷痛略缓解。3小时前胸痛再次加重，含服1片无效，为进一步诊治，就诊于我院急诊。患者就诊首份心电图如图1，可见V1-V3导联Q波形成，伴ST段抬高0.1-0.2mv。考虑诊断为胸痛原因待查可能性大。予患者嚼服、各300mg，急查TNI回报3.5ng/ml（0-0.034ng/ml），患者当前胸痛仍不缓解，行急诊冠脉造影，提示前降支中段99%狭窄，植入支架1枚，术后患者胸痛缓解，长期口服阿司匹林、氯吡格雷、、和出院。

图1 患者急诊就诊时心电图，可见V1-V3病理性Q波，ST段抬高，R波消失

图2 患者5月后随访，V1-V3病理性Q波消失，R波再次出现

以上就是一个普通的急性心肌梗死患者，在一个略晚的时间做了常规的急诊PCI手术。故事的高潮发生在5个月随访时，出院后患者规律服用上述二级预防药物，未再发胸闷、胸痛症状，活动耐量恢复到从前水平，复查心电图（图2），之前形成的病理性Q波竟然消失了，已经消失的R波又再次出现了，超声心动提示未见节段性室壁运动异常，EF 66%。有没有搞错，说好的病理性Q波代表透壁性梗死的！说好了病理性Q波长期存在甚至携带终生的！怎么会出现起死回生，怎么会出现Q波的逆生长？

通常，在急性心肌梗死演变中，病理性Q波代表了透壁性心肌梗死，是不可逆的。当一部分心肌梗死后，没有机械活动和电活动，因而，放置在该区域上的电极，记录到的都是背离该区域的电活动，就好似一个窗口，探查电极经此观察各个离此而去的信号，记录到的自然是没有正向成分的负向波，也就是Q波。Q波通常不可逆，只在小范围的心肌梗死，如下壁心肌梗死中，经过长时间的心室重构和代偿，部分患者可出现Q波变浅甚至消失。实现冠脉再灌注的时间对后续Q波的演变也有重要的影响，再灌注时间越早，尤其在尚未形成Q波之前，就已经完成了再灌注治疗，可减少甚至避免Q波的形成。而对于该患者，前壁心肌梗死，胸闷20小时才就诊，却在5月时就已经逆转了已经形成的病理性Q波，这样的Q波逆生长，确实出乎我们的意料。

既往曾有文献报道，对短暂性Q波的情况提出如下几个机制：（1）既往存在冠脉狭窄，运动诱发心肌缺血，出现Q波，多见于下壁；（2）运动过程中，过度通气等，导致短暂性电轴左偏，出现下壁导联Q波，停止运动后消失；（3）患者既往存在下壁导联病理性Q波，运动诱发了相对区域心肌的缺血，造成了向量的抵消，Q波消失。当上述几种情况，和该患者明显不搭。

也有报道，在早期，刚出现Q波之初，快速完成了血运重建，可以改变心电图的演变，避免Q波形成，但是该患者就诊时胸痛已发作20小时之久，完成PCI已在24小时之后，且逆转了前壁导联的Q波，而非下壁，这是什么原因呢？

只能考虑患者胸痛虽持续了20小时，但均为反复发作，而未进展为心肌梗死，只是在距离就诊较近的一段时间，胸痛持续不能缓解，进展为急性心肌梗死；且梗死心肌范围不大，多为缺血导致的心肌顿抑；顿抑的心肌，电活动也很弱甚至停止，产生了病理性Q波；再灌注后，大部分顿抑的心肌存活，从而R波恢复，Q波消失。曾有Q波逆生长的患者死后进行了尸检，心肌内发现缺血性改变，而无坏死，支持上述猜想。

但是，提醒广大患者，并不是每个女人都会成为不老女神，也不是每个Q波都能逆转，发现胸痛，尤其疑似者，还是早就诊的好。早诊断早治疗，挽救存活心肌的可能性才越大。生命只有一次，不能总把自己当成最幸运的那个，要做好最坏的打算！