作者/风仕
在上一期，我们主要讲了机械通气使用之相关概念及使用条件，这一期主要就呼吸机模式选择、参数设置及呼吸机常用参数的调整以下这三方面进行讲解。
常用的机械通气模式
机械通气的输送方式常分为3大类：控制通气：容量控制通气、压力控制通气；辅助通气：容量辅助通气、压力辅助通气；自主通气：压力支持、自主呼吸；所有出现的呼吸模式都是在这3大类基础上引申的。
1.控制模式
(1) 定义：呼吸机完全替代患者的自主呼吸，按照预设参数提供全部呼吸功。
(2) 适用：呼吸严重抑制或呼吸暂停的患者。
(3) 优点：患者呼吸一切尽在掌握中；还可进行呼吸力学监测。
(4) 缺点：参数设置不当可造成通气不足或过度，因此需要根据血气调整；长时间应用可导致呼吸肌萎缩从而产生呼吸机依赖，因此，患者条件允许应尽早采用辅助通气。
(5) 模式：
①容量控制模式（VCV）：是指呼吸机以预设容量来通气，潮气量恒定，从而保证分钟通气量。由于潮气量是预设的，如果患者肺顺应性降低，这可能导致高峰值压力。
②压力控制通气（PCV）：是指呼吸机以预设气道压力来通气，压力恒定，不易发生肺的气压伤，小儿及伴肺大泡、气胸的成人常用。如果患者的肺顺应性或气道阻力发生变化，患者的潮气量可能不稳定。
③CMV（代表持续指令通气、控制机械通气或持续机械通气）是最常用于描述控制通气的模式。
2.辅助通气
(1) 定义：是指在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。
(2) 适用：呼吸中枢逐渐恢复的患者，撤机过渡措施。
(3) 优点：保证通气量，利于锻炼呼吸肌，改善机械通气对血流的影响。
(4) 缺点：当患者呼吸很慢时，呼吸机送气频率也很小，通气不足；当患者呼吸很快时，呼吸机辅助呼吸频率也会变得很大，通气过度。
(5) 模式：
①间歇指令通气（IMV）: 是根据预设的时间间隔（即时间触发）来实施的容量和压力控制通气。
②同步间歇指令通气（SIMV）:即IMV同步化，通过设定一定时间的触发窗(一般为呼吸周期的后25%)实现同步。在触发窗内，自主吸气可触发呼吸机送气；若无自主吸气触发，则在下一呼吸周期开始，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。也分定容型、定压型同步间歇指令通气(V－SIMV、P－SIMV)。
③压力支持通气（PSV）:是一种部分通气支持方式，由自主吸气触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换，在吸气过程中给予一定的压力辅助，表现为压力限制、流量转换。
3.自主通气
(1) 定义：是指以压力为目标的定压通气方式，不是以潮气量为目标。当患者开始吸气时，呼吸机给予患者设定压力的支持。当患者吸气停止时，呼吸机停止送气。因此自主通气模式需要设定的参数只有支持压力（PSV）。
(2) 适用：自主呼吸恢复的患者，准备撤机措施
(3) 优点：保留自主呼吸、减轻呼吸机萎缩、利于撤机观察
(4) 缺点：患者自己呼吸频率过慢造成通气不足，呼吸频率过快，加重呼吸做功
(5) 模式：自主呼吸（SPONT）、持续正压通气（CPAP）、压力支持通气（PSV）、容量支持（VS）等。
①自主呼吸（SPONT）：该模式下患者可通过呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通气，其优点在于可以通过呼吸机来监测呼吸，一旦有意外可激活报警，缺点是某些呼吸机中需要患者较大的呼吸努力来打开呼吸机的吸气阀门，从而增加做功。
②持续正压通气（CPAP）：是指可以为自主呼吸患者提供持续气道正压通气，有助于改善急性肺损伤难治性低氧血症和低功能残气量患者的氧合。
③压力支持通气（PSV）：她是这一种特殊的辅助通气模式，患者必须具备持久可靠的自主呼吸模式，一旦呼吸机感知到患者的自主呼吸，在吸气时呼吸机会对患者提供持续的压力支持。压力支持通气（PSV）也可以帮助自主呼吸患者克服通过呼吸机回路的呼吸做功，通过设定高于克服系统阻力所需的压力值，来减少接受CPAP或SIMV通气患者的呼吸做功。
④容量支持（VS）通气模式：呼吸机输送支持呼吸，帮助患者达到设定潮气量。该模式完全取决于患者的努力程度，这意味着机器会随着每次呼吸改变吸气压力支持水平，以达到目标容量。这种模式并不像其他模式那样普遍，但通常用于使麻醉患者撤机。
呼吸机常用参数的初始设置
参数设置与调节的主要原则
有效：维持基本通气和氧合
安全：避免呼吸机相关并发症的发生
呼吸机相关性肺损伤(ALI)
循环抑制等
舒适：提高人机协调性
呼吸机常用参数的初始设置
1.给氧浓度：
（1）正常40-60%。长时间吸氧一般不超过50%-60%。计算公式：21+4*氧流量；
（2）在极度缺氧时，可给予大于60%的氧气至于100%的纯氧，但时间一定要短（0.5-1小时内，一般不超过24小时）；
（3）对于慢性缺氧（或）长时间用氧，FiO2不高于50%，一般为30%左右；
（4）一般先设置50%，再根据情况调；
（5）低浓度氧（24- 40%），适用于COPD患者；中浓度氧（40-60%）适用于缺氧而二氧化碳储留时；高浓度氧（大于60%）适用于CO中毒、心源性休克及严重创伤大型手术后，吸入高浓度氧不应超过1-2天，否则易至氧中毒。
（6）一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标:以最低吸氧浓度使动脉氧分压大于60毫米汞柱（0.8kpa）。如给氧后紫绀不能缓解的可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。
2.潮气量（VT）：成人8～12 mL／kg，小儿5-6ml/kg。
一般成人设定为6-8ml/kg；急性肺损伤4-8ml/kg；阻塞性肺疾病4-8ml/kg；对于心肺复苏，严重哮喘，主张6ml/kg；颅内压增高为10ml/kg。
总之，使其避免气道平台（吸气末）超过30厘米水柱，二氧化碳分压在40毫米水柱左右。
3.频率 （f）:
（1）成人12-20次/分，常用16，新生儿40-50次/分，常用40次/分，婴幼儿30-40次/分，常用30次/分，学龄儿童20-30次/分，常用20次/分;
（2）阻塞性通气障碍时应选择较慢的频率（12~15次/分），比如COPD患者，有利于改善气体陷闭；
（3）限制性通气障碍时，常使用较快频率、较小潮气量，比如ARDS患者，有利于避免气压伤；
（4）中枢性疾病，呼吸肌麻痹和镇静催眠药，引起的常用控制模式（14-20次/分）。
（5）CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP。
4.每分钟通气量（VE/MV）:6-10L/min，成人总的目标，成人90-120ml/kg，一般来说每分通气量可按100ml/kg，但取决于潮气量和呼吸频率。MV=VT×f。
5.吸气时间：
（1）成人0.8~1.2s(参考）；COPD可适当延长呼气时间；ARDS可适当延长吸气时间；
（2）儿童0.6~1s(参考)；
（3）新生儿0.3~0.6s(参考）；
（4）延长吸气时间，增加平均气道压：改善氧合，实施反比通气，监测平台压；
（5）缩短吸气时间，延长呼气时间：减轻气体陷闭
6.吸气/呼气时间比（I:E）：
（1）一般 1：1.5～2；
（2）阻塞性通气障碍可调至 1：3 或更长的呼气时间；
（3）限制性通气障碍可调至 1：1。
7.呼气末正压通气(PEEP)：
（1）FiO2＞60%，PaO2＜8.00kpa时应加PEEP；
（2）一般设置3~5cmH2O，临床上PEEP从一般从5cmH20开始，逐渐增加达到满意PEEP为止，以不超15cmH20为宜，大于15cmH20将影响心排血量，且气压伤机会增多；
(3)无创呼吸机一般是3-10cmH2O，急性肺水肿一般要调到8cmH2O才能抵抗。因此应用PEEP时应注意:1）对血容量不足患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足，但不能过量，以免加重肺水肿。2）PEEP从低水平（2-3cmH2O）开始，先用5厘米水柱，逐渐增加至合适的水平，争取维持氧分压大于60毫米水柱，FiO2小于0.6。
(4)根据病人个体情况设置：
1）COPD患者---①直接测量PEEPi,50%～75%PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%；②逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平；③在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP；④在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP为最佳PEEP。
PEEPi测量：PEEP设置为0；按呼气暂停键；注意自主呼吸干扰
2）ARDS---PEEP的选择：
ALI/ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，以改善低氧血症，并避免剪切力，防止呼吸机相关肺损伤。PEEP可增加胸内镇压，减少回心血量，从而降低心排出量，并有加重肺损伤的潜在危险。
①FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)；
②最佳氧合法；
③P-V曲线法；
④最佳顺应性法；
⑤最小死腔；
⑥最小分流等
①FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)：设定氧合目标：PaO255~80mmHg或SpO288~95%；调节PEEP/FiO2,维持适当的PaO2/SpO2；采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标。
8.峰值流速：
（1）成人一般设置40~60 L/min；
（2）作用：满足病人吸气初期的通气需求；调节吸气时间；
（3）注意监测：气道峰压；吸气/呼气时间；病人主观感受；人机协调性。
9.吸气流速（Flow）：一般为40～100 L/min，吸气流速40～60L/min流量，可满足吸气要求。
10.气道峰压（PIP） （定压型可调）：机械通气时患者吸气相最大的气道压力一般10～20cmH20，平台压最好小于等于30cmH2O，如果＞40 cmH2O易致气压伤。
12.触发灵敏水平:
（1）压力触发为-1～-2cmH2O，流量触发（1-3L/分），常用2L/分。
（2）触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适，容易引起人机对抗。
12.湿化温度:34-36℃。
（1）加温湿化:效果最好，灌中水温50~70℃，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35℃，湿度98-99%。湿化液只能用蒸馏水。（2）雾化器:温度低，刺激性大，病人较难接受。（3）气管内直接滴注:特别是气道有痰痂堵塞时，滴注后反复拍背，吸痰，常能解除通气不良。具体方法:成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9%的盐水2毫升，或以4~6滴每分的速度滴入，总量大于200毫升每天，儿童每次20~30分钟滴入30-10滴，以气道分泌物稀薄，能顺利吸引，无痰痂为宜。人工鼻:略。（4）气道湿化包括主动湿化和被动湿化。无论何湿化，都要求近段气道内的气体温度达37℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物排出，降低呼吸道感染的发生。（5）使病人吸入气道温度为31-35℃，每日湿化量500ml。
13.气囊压的监测:（1）高容低压套囊压力在25~30厘米水柱之间既可有效封闭气道，又不高于气道粘膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气道狭窄等并发症，高容低压是目前常用气管导管气囊。（2）理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙最小压力，常称为最小封闭压力（MOP）。（3）一般每天监测2-3次气囊压力，避免过高或过低。（4）低容高压已少用。
呼吸机常用参数的调整
根据血气分析进一步调节:首先要检查呼吸道是否通畅，气道导管的位置，两肺进气是否良好，呼吸机是否正常送气，有无漏气。
调节方法:
1.氧分压过低时:（1）提高吸氧浓度，（2）增加PEEP值，（3）如通气不足可增加每分钟通气量，延长吸气时间，吸气末停留等。
2.氧分压过高时:（1）降低吸氧浓度，（2）逐渐降低PEEP值。
3.二氧化碳分压过高时:（1）增加呼吸频率，（2）增加潮气量:定容型可直接调节，定压型可加大预调压力，定时型时增加流量及提高压力限制。
4.二氧化碳分压过低时:（1）减慢呼吸频率，可同时延长呼气和吸气时间，但以延长呼气时间为主，否则将其相反作用，必要时改成IMV方式，（2）减少潮气量:定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制。
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